武汉市建设工程价款结算支付证明表
施工许可证 编　号		报送日期	（ 年-月-日）
工程名称		工程地点
联系人及电话		建设单位
施工单位		设计单位
建筑面积		建筑层数
结构类型
工程造价	合同价（万元） 结算价（万元） 其中：基础工程 其中：基础工程 　　　主体工程 　　　主体工程 　　　装饰工程 　　　装饰工程 　　　安装工程 　　　安装工程
工程价款 结算支付情况 款 项 应付额 实付额 支付率 时 间 承包人 发包人 备 注 预付款 进度款 竣工款 预付款 进度款 竣工款 预付款 进度款 竣工款 预付款 进度款 竣工款 预付款 进度款 竣工款 预付款 进度款 竣工款 预付款 进度款 竣工款 预付款 进度款 竣工款 预付款 进度款 竣工款 预付款 进度款 竣工款 预付款 进度款 竣工款 预付款 进度款 竣工款 预付款 进度款 竣工款 预付款 进度款 竣工款 预付款 进度款 竣工款 预付款 进度款 竣工款 预付款 进度款 竣工款 合　计 其它说明
发包单位： 承包单位： 法定代表人： 法定代表人：
制表单位：武汉市建设工程造价管理站